颅内大型或巨大型动脉瘤采用以往常规的支架辅助动脉瘤栓塞或者其他介入治疗的方法,术后的复发率很高。而颅内血流导向装置(PED)是用来治疗颅内大型或巨大型动脉瘤的革命性介入产品,国外PUFS研究术后三年的动脉瘤造影随访动脉瘤闭塞率达到93.4%。国内上市的颅内血流导向装置为美国美敦力公司Pipeline Flex,它是第二代的血流导向装置,并需专业培训后的医师才能施行手术,通过植入到所累及的病变动脉后使动脉瘤内的血流动力学发生改变,缓慢的在动脉瘤内形成血栓,并使得内膜上皮攀爬到支架表面从而来修复病变血管,使其发生血管重塑来修复病变的载流动脉。是一种新型的治疗方式。
颈动脉慢性闭塞在临床上不少见,通常是由严重的颈动脉斑块造成颈动脉慢性闭塞所致,也有部分是由于颈动脉的夹层导致颈动脉的慢性闭塞,部分鼻咽癌患者由于术后放疗后导致颈动脉的内膜增生引起颈动脉的慢性闭塞。颈动脉闭塞后的临床症状与颅内动脉的代偿是否完善有关,由于这种慢性闭塞有一个缓慢的闭塞过程,因此,在慢性颈动脉发生闭塞时,颅内的其他血管(对侧的颈动脉或后循环的椎动脉)对闭塞侧的颈动脉的颅内分支有侧肢代偿,可以部分代偿闭塞后引起的缺血症状,代偿好的可能临床症状很轻或没有明显的临床症状,代偿不好的会出现相应的临床症状,如闭塞对侧的肢体的麻木、无力,缺血引起的头晕、头胀,痴呆、记忆力下降等。严重的甚至发生闭塞侧颅内半球的分水岭梗死。很多颈动脉慢性闭塞的患者来门诊会问:我的颈动脉已经闭塞了,要不要治疗?如何治疗?要回答这个问题,我们需要采集患者的临床症状,如上述所述的一系列症状,其次,我们必需行头颅的CTP检查,评估闭塞侧的颅内有没有灌注不足的表现,再者行脑血管造影检查,看看闭塞段的血管的代偿情况和闭塞段颈外血管的返流情况,最后还需要行颈动脉的磁共振黑血序列检查,了解闭塞段的血管的斑块性质,管腔是否还存在,闭塞段的长短。综合临床症状和上述检查,评估颈动脉闭塞开通的可能性。目前,对于没有临床症状,闭塞侧的血管代偿好的患者可以保守治疗观察为主。有临床症状并有灌注不足且颈外动脉有向颈动脉的近端返流的患者则可尝试血管内闭塞开通的介入治疗。对于不能开通治疗又有临床症状的患者则可行脑血管颅内外搭桥手术。闭塞开通图示:
很多动脉瘤行介入手术的患者与家属术后往往会问,患者在术后需注意哪些问题?因为每个病人的介入手术的部位、手术方式都不同,在这里大致讲述一下,以便术后病人参考。动脉瘤介入手术的病人术后需控制血压在正常范围,因为高血压是动脉瘤的一个发病的高危因素,虽然介入手术已经做了,但术后还是要严格控制的。其次,术后要保持患者大便通畅,因为便秘时,患者会用力排便,会造成颅内压升高,对动脉瘤会有影响,所以,可以服用通大便的药物如酚酜等,或多吃蜂蜜、香蕉等保持大便通畅。动脉瘤介入手术虽然是微创手术,但有一定的复发率,特别是宽颈的动脉瘤,术后需每隔一年或两年做脑血管复查,以观察动脉瘤的形态、瘤颈部是否有动脉瘤的复发,如有复发可再次行动脉瘤的治疗。动脉瘤的手术方式有动脉瘤直接栓塞或动脉瘤支架辅助方式栓塞,支架辅助动脉瘤栓塞的病人术后需口服抗血小板药物,如拜阿司匹林和波利维(或国产泰嘉)等药物,一般波利维(或泰嘉),术后只要服用半年左右,拜阿司匹林可能要终身服用。有些病人术后服药期间,需行其他手术(如白内障等),可在医生的指导下暂停抗血小板药物,手术完成后需再次服用抗血小板药物。有些术前有动眼神经麻痹的患者,临床上会有患侧眼睑下垂,瞳孔放大,眼球活动不利等症状,术后需口服神经营养药物,如弥可保等,大部分病人在术后半年内会好转。
今天完成一例颅内颈内动脉后交通动脉瘤夹闭手术,手术全程不使用脑压板,脑内仅使用一次电凝,将手术对脑组织的损伤将至最小,将微创理念进行到底!
天幕缘区硬膜动静脉瘘(DAVF)的介入治疗2介绍病例:多重供血的天幕缘区的复杂硬膜动静脉瘘(DAVF)介入治疗2病例二,男性,59岁因“左侧面部疼痛伴头晕”入院。入院查体:神情,左侧面部麻木,余神经系统检测正常。特点:未破裂,以三叉神经痛、头晕为特点。多重血供:颈外动脉的脑膜中动脉、颈内动脉的丛壮脑膜垂体干、椎动脉的脊膜支、基底动脉的小脑上动脉。手术入路:采用脑膜中动脉入路Onyx栓塞硬膜动静脉瘘,一次彻底栓塞硬膜动静脉瘘。患者相关图片: 图1. 脑干后方的DAVF静脉球 图2.颈内动脉造影侧位:由丛壮脑膜垂体干(MHT)供应的DAVF 图3.颈外动脉造影侧位:脑膜中动脉(MMA)供应DAVF 图4. 术前椎动脉造影显示同侧的椎动脉脊膜支和小脑上动脉供应DAVF 图5.微导管到达瘘口处行微导管造影 图6.术中微导管注射Onyx 图7. 术后DSA示:硬膜动静脉瘘完全消失
天幕缘区硬膜动静脉瘘的介入治疗1 硬脑膜动静脉瘘(Dural Arteriovenous Fistula,DAVF)是指发生在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕上的异常动静脉交通,常继发于静脉窦阻塞,为后天获得性疾病,约占颅内血管畸形的10%~15%。DAVF主要由颈外动脉供血,颈内动脉、椎动脉的脑膜支也可参与供血,横窦和乙状窦最易受累,其次是海绵窦、上矢状窦等。 天幕缘区硬膜动静脉瘘特点: 位于天幕缘区,占颅内DAVF8%。 供血动脉:脑膜中动脉(middle meningeal artery,MMA)和脑膜垂体干(meningohypophyseal trunk,MHT)为主。 引流静脉:中脑外侧静脉---->直窦 ---->横窦---->乙状窦 临床症状 1.可无症状。 2. 出血(58-74%);进展性神经功能损害(压迫症状、脑积水、三叉神经痛79-92%,)天幕缘区DAVF分型(Congard IV/Bordon III),出血风险大。 手术方式:显微外科手术或介入手术(动脉入路和静脉入路) 介绍病例:单纯脑膜垂体干供血的天幕缘区的DAVF介入治疗1病例一,男性,35岁因“突发言语含糊伴左侧肢体无力6小时”入院。入院查体:嗜睡,言语含糊,右眼外展麻痹伴细小眼震,右侧鼻唇沟浅,伸舌基本居中。左侧上肢近端肌力5度-,远端5度,左侧下肢近端肌力4度+,远端5度。右侧肌力5度。双侧肌张力正常,腱反射++。左侧巴氏征可疑阳性。左侧偏身针刺觉减退。手术入路:脑膜垂体干入路,球囊辅助 入院后CT 图1 术前DSA图2 球囊辅助微导管到位图3 球囊辅助注射Onyx18胶图4 术后DSA图5 术后CT图6 患者术后恢复良好,术后6月复查DSA:DAVF完全消失
有个脑血管畸形患者术后2周咨询,问近期大把大把掉头发,是什么问题?其实,这是每个介入手术患者都有可能发生的常见情况,因为介入手术是在X线下的手术,医生只有通过X线并在造影碘剂的帮助才能将血管病兆看清楚,并依靠上述的设备完成复杂的血管内介入手术!所以,术后由于患者的头部暴露在X线下,头发的毛孔受到放射线照射,会或多或少的出现术后脱发事件,严重程度和在射线下暴露的时间有关,一般在术后三月毛发会重新长出,和术前一模一样的,因此不必担心!
脑动静脉畸形(Brain Arteriovenous malformation,BAVM),是一种比较危险的先天性的脑血管病。BAVM是胚胎发育到45-60天时发生的动静脉血管的异常沟通,动脉与静脉之间没有正常的毛细血管网,而只有异常的畸形血管团。 临床医生就是根据AVM供血动脉、畸形团大小、部位和深度、引流静脉的深浅等对其加以分级。常采用Spetzler分级方法(畸形团大小每3厘米加一级,部位位于功能区加一级,引流静脉如是深部静脉引流加一级,共五级)。级别越低,相对就比较好治疗;级别越高,治疗难度就越高。脑AVM通常在以下情况下被诊断出来:1,运动时或情绪激动时突感剧烈头痛,常伴呕吐,神智可清醒,也可模糊甚至昏迷,可以有手脚麻木或者无力,严重时有偏瘫、讲不出话等神经功能障碍。多于青少年期发病。AVM第一次出血的病人80%-90%可以活下来。2,肢体抽搐,也就是癫痫发作。大约一半以上的BAVM可有癫痫发作。3,头痛,半数以上的病人有头痛史。头痛常偏一侧,可自行缓解。4,逐渐加重的神经功能损害。出现上述情况时,医生会建议患者进行头颅CT、磁共振(MRI)检查、特别需行脑血管造影(DSA)检查,以明确AVM的供应动脉,畸形团的大小、位置,以及引流静脉的情况,即可加以确诊。治疗方面,目前有三类治疗方法:1,开颅手术切除。2,血管内栓塞治疗也就是介入治疗,通过往畸形团内注射ONYX等胶的方法来使畸形团得到全部或部分闭塞(近年来发展很快)。3,立体定向放射外科治疗也就是伽玛刀和射波刀等。这些方法也可以结合应用,也就是综合治疗,通常会有更好的疗效。
什么是脑动脉瘤?动脉瘤是动脉壁出现非正常的薄弱点并由此引起的动脉壁向外突出成球形病灶。这种血管壁的薄弱点如累及到动脉壁的全层称之为梭形动脉瘤(fusiform aneurysm);累及到动脉壁的一层称之为囊性动脉瘤(saccular aneurysm);而将动脉壁分离开称之为夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)。其中,发生于脑部的动脉瘤破裂后的出血性中风可引起导致严重脑损伤甚至导致死亡。脑动脉瘤的发生率据估计为6-7%,即15个正常人中在其一生中会发展成为脑动脉瘤。 脑动脉瘤通常在其破裂后导致出血流入脑组织周围的腔隙内(蛛网膜下腔)才被发现。脑动脉瘤破裂后可以导致出血性中风、脑损伤甚至死亡。10-15%的动脉瘤破裂患者在到达医院以前就已死亡;超过50%的病人在出血后三天内死亡;而剩余的患者将有一半会残留永久性的神经功能损伤;动脉瘤好发的年龄为40-60岁;动脉瘤在性别发生比为女性:男性=3:2;20%的动脉瘤病人有多发的动脉瘤(2个以上的动脉瘤)。 与脑动脉瘤发生有关的危险因素有过度吸烟、酗酒和长期高血压。而患有纤维肌发育不良和多囊肾的人群中,其罹患脑动脉瘤的风险也升高。破裂动脉瘤的治疗的主要目的是放止再出血和减少再复发的危险。而未破裂的动脉瘤治疗目的是预防其破裂。